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不全性肠梗阻ppt
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    这是不全性肠梗阻ppt下载,主要介绍了定义;解剖生理概要;分类;病理生理变化;病理和病理生理;临床表现;治疗,欢迎点击下载。

    肠 梗 阻
    定    义
              部分或全部的肠内容物不能正常
       流动并顺利通过肠道,称为肠梗阻。
    是常见的急腹症之一
     90%的肠梗阻发生于小肠
    严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%
    解剖生理概要
    解剖
    ★小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约3~5m,切除50%可无明显临床症状,但若残留小肠不足1m,可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。
    *空、回肠之比:2:3
    *小肠活动度大——小肠易梗阻的解
                      剖基础
    *小肠系膜根部短——小肠系膜呈扇形
    §1 解剖和生理概要
    一、小肠的解剖
    分部:全长3~5米;
    血供:
    淋巴和神经:




    解剖和生理概要
    二、生理
    1.消化吸收:分泌-达8000ml/日
    2 .分泌功能:多种消化激素;
    3 .免疫功能:体内最大免疫器官;
    4 .屏障功能:
    解剖和生理概要
    三、结肠的解剖
    1.分部:盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠;脾区、肝区;
    2 .血供:肠系膜上血管-右半结肠,肠系膜下血管-左半结肠;
    3 .生理:吸收水分、储存和转运粪便;
    ★空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉,该动脉又继续分支,各支相互吻合形成动脉弓,最后分出直支到达肠壁。
     *近端小肠仅有初级动脉弓,越向远端则可有二级和三级弓,故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。
    ★ 结肠
    分类
    按发生的基本原因
    机械性肠梗阻
    动力性肠梗阻
    血运性肠梗阻
    按肠壁有无血运障碍
    单纯性肠梗阻
    绞窄性肠梗阻
    按梗阻的程度
    完全性肠梗阻
    不完全性肠梗阻
    机械性肠梗阻
    1 肠壁病变
    先天性:肠管重复畸形;美克尔憩室;囊肿
    炎症性:肠结核;放线菌病;克隆氏病
    新生物:原发性肿瘤;转移性肿瘤;
               Peutz-Jeghers 综合征
    创伤性:血肿;缺血性狭窄
    其他:  肠套叠;放射性肠炎;子宫内膜异位
    2  肠壁外病变
    粘连:       手术后;  先天性;  炎症后
    疝:            腹壁疝;          腹内疝
    先天性:    环状胰腺;       腹膜包裹
    肿瘤:        肠外肿瘤;       肠系膜肿瘤
    炎症:        腹腔内脓肿;   腹腔异物
    其他:        肠系膜上动脉综合征;
       机械性肠梗阻
    3  肠腔内梗阻
     胆结石
     粪石
     毛发团
     异物
     肠减压管气囊
     寄生虫
     腔内憩室
    机械性肠梗阻        ——常见病因
    粘连
    肠扭转和肠套叠
    肿瘤
    疝嵌顿
    其他:蛔虫、粪块、结石、异物
    血运性肠梗阻
    是由于肠系膜血管栓塞或血栓成,使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹,而使肠内容物不能运行。
    病因:肠系膜血管栓塞或血栓形成
    随着人口老龄化,动脉硬化等疾病增多,现临床已不属少见。
    动力性肠梗阻
    病理生理变化(肠管局部)
    肠蠕动改变
    机械性肠梗阻,近端肠蠕动增强;
    麻痹性肠梗阻,肠蠕动减弱或消失。
    肠内积气、积液增多
    肠腔内压力不断增加
    肠壁血运障碍
    静脉回流受阻,肠壁淤血、水肿,呈暗红色
    动脉血流受阻,肠壁失去光泽,呈暗黑色
    肠壁因缺血而坏死、穿孔
    病理和病理生理
    局部
            近段肠管扩张、积气、积液,壁薄,静脉回流受阻,肠壁充血水肿、淤血(暗红)、出血点、渗液、腹胀、膈肌上抬、下腔静脉受压、系膜静脉血栓形成,肠管失活,坏死,穿孔。
           远段瘪陷、空虚。
           慢性肠梗阻,肠壁变厚,腹腔渗液(渗出、低蛋白血症)。
    肠内容物
    气体来源:70%吞入空气,其余血液弥散、细菌发酵(H2、CH4)
    气体成分:N270%、O210~12%、CO26~9%、H2S1~10%、H21%、CH41%。
    液体来源:胃肠分泌液、粪便
    微生物:1kg,400~500种
    肠内压:正常0.267~0.533kPa,>4kPa毛细血管、淋巴管淤滞,>6.67kPa静脉回流阻断,>9.33kPa动脉供血停止,>16~30.7kPa小肠破裂。
    肠内压↑镜下表现:粘膜绒毛损伤,粘膜下血供下降,肌层血供增加,绒毛基底动静脉短路开放。
    全身
       1.体液丧失、水电解质紊乱,酸碱失衡。
           不能进食、呕吐→大量丢失消化液→水分及电解  质大量丢失,尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时,则消化液潴留在肠腔内(第三间隙)。肠壁静脉回流障碍→腹腔渗出。
            严重的缺水→血容量减少和血液浓缩,酸碱平衡失调。高位肠梗阻(类似幽门梗阻)→丢失大量氯离子和酸性胃液而产生代谢性碱中毒。一般小肠梗阻→等渗性缺水、代谢性酸中毒低钾血症。慢性肠梗阻→低渗性缺水。
    每日分泌消化液约8000 ml,100~200ml随粪便排出。同位素示踪,低位回肠梗阻,每天丧失体重4%,血浆6%。
           参考总论缺水、水电酸碱部分。
    2.感染和毒血症:梗阻以上的肠液发酵,细菌数增多,生成毒性产物。粘膜屏障破坏→内毒素和细菌移位(细菌进入肠系膜淋巴结、肝、脾、血液)。绞窄后更严重。
    3.休克:严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症(内毒素、炎性介质)等,可引起休克。当肠坏死、穿孔时,尤为严重。
       4.循环、呼吸功能衰竭:腹压增高、膈肌上抬、下腔静脉受压。
    临床表现——症状
    临床表现——体征
    辅助检查
     实验室检查
         ---- 血液、尿液、呕吐物及粪便
    直肠指检  
     X 线检查
         ---- 透视
                立位腹平片
                钡灌肠
    诊断和鉴别诊断
    是否是肠梗阻
    是机械性还是动力性
    是单纯性还是绞窄性:重要7条
    是高位还是低位
    是完全性还是不完全性
    是什么原因引起梗阻
    肠梗阻诊断要点
     腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 
       气排便的病史(四大症状)。
     指肠指检触及肿块指套染血
     腹部X线检查:扩张的肠管肠袢、气
       液平面。
    机械性肠梗阻or动力性肠梗阻
    腹痛:机械性——阵发性绞痛
                  动力性——常无阵发性绞痛
    腹胀:机械性——早期不明显
                  动力性——显著
    肠鸣音:机械性——亢进、金属音、气过水音
                     动力性——减弱甚至消失
    继往病史:动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 
                         染、腹膜后出血、腹部大手术后。
    X线:机械性——局部(梗阻以上)气液平面
                 动力性——大、小肠全部均匀胀气
    单纯性or绞窄性肠梗阻
    本质的区别:血运障碍
    预后的区别:绞窄性肠梗阻处理不及时将导致
                            肠坏死、腹膜炎,继发感染性休
                            克而危及生命。
    处理的区别:单纯性——多采用非手术处理
                            绞窄性——需手术处理
    绞窄性肠梗阻的临床特征
    腹痛发作急骤,持续性剧烈腹痛。呕吐出现早,频繁而剧烈。
    病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后症状改善不明显。
    有明显腹膜刺激征,体温升高,脉搏增快,WBC计数和中性粒细胞比例增高。
    不对称性腹胀,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
    呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出液为血性。
    经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。
    X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢,且位置不因时间而改变。
    高位or低位肠梗阻
    高位小肠梗阻——呕吐发生早而频繁,腹胀不明显;
    低位小肠梗阻——呕吐发生晚而次数少,腹胀明显;
    X线:低位小肠梗阻——扩张肠袢在腹中部,呈阶梯
                                             状液平
                 结肠梗阻——扩张肠袢在腹周围,可见结肠袋,
                                      胀气的结肠阴影在梗阻部突然中
                                      断,盲肠胀气最显著,小肠内胀
                                      气不明显。
    完全性or不完全性肠梗阻
    完全性肠梗阻——呕吐频繁,腹胀明显(如低
                                   位肠梗阻),完全停止排气 
                                   排便;
    不完全性肠梗阻——呕吐与腹胀较轻或无呕吐,
                                   尚有少量排气排便。
    肠梗阻病因
    根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别
    新生婴儿——多见肠道先天性畸形
    两岁以下小儿——多见肠套叠
    3岁以上儿童——以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多
    老年人——肿瘤或粪块堵塞常见
    粘连性肠梗阻——临床最常见,常见于开腹术后
    血运性肠梗阻——动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎
                                    的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬
                                    化斑落所致;静脉栓塞可因腹腔手术
                                    或创伤造成。
    麻痹性肠梗阻——主要原因为弥漫性腹膜炎
    治 疗
    处理原则:矫正由肠梗阻引起的全身
                        生理紊乱,解除梗阻。
    基础疗法:手术及非手术均需应用
    治 疗
    ◆基础治疗
    胃肠减压  是治疗肠梗阻的重要措施之一
      ◇改善腹胀,减轻症状;               
      ◇减少细菌及毒素的吸收;
      ◇改善肠壁血运;
      ◇观察胃液性状,判断病情;
    纠正水、电解质及酸碱平衡失调
      ◇根据临床表现及血气分析结果补液
      ◇绞窄性肠梗阻--------输血浆或全血
    防止感染   单纯性可不应用抗菌素
    镇静、解痉
    禁忌应用止痛剂
    治 疗
    解除梗阻
    非手术治疗
       指征:适于不完全性肠梗阻
     ◇豆油疗法;
     ◇中药疗法;
     ◇腹部理疗;
     ◇颠簸疗法;
     ◇灌肠疗法;
     ◇针灸疗法;
    治 疗
    解除梗阻
    手术治疗
       指征:绞窄性肠梗阻
                 肿瘤梗阻
                 肠道先天畸形
                 非手术治疗无效
    ◇单纯解除梗阻的手术:
                 粘连松解
                 异物取出
                 肠扭转复位
    手术治疗
       ◇肠切除吻合术
          如何判断肠管有无活力??
          可疑情况下如何处理??
       ◇短路手术
          指征:肿瘤所致梗阻,浸润固定;                    
                    肠粘连成团块,分离困难;
                    且无肠管坏死
       ◇肠造口或肠外置术
          指征:周身状态差,手术不耐受
                    肠管病变不宜吻合
    一、粘连性肠梗阻
    较为常见,发生率20-40%
    原因:手术(最多),炎症,损伤,出血
    肠粘连引起肠梗阻的条件:
       ◇肠腔缩窄
       ◇粘连牵扯成角
       ◇粘连带压迫
       ◇肠袢套入粘连环
       ◇肠袢在粘连处扭转
    临床表现及诊断
    最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻
    除一般机械性肠梗阻表现外,常有以下特点:
      ◇多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史;
       ◇以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作 者,多
         为广泛粘连梗阻;
       ◇平时无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重, 
          并有腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者,应考虑粘连
          带等引起的绞窄性肠梗阻。
    注意:手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后3~4日,肛门排气排便后症状自行消失。
    预防:
     ◇及时,正确治疗腹腔炎症
     ◇术中注意事项
     ◇术后早期活动促进肠蠕动及早恢复
    肠扭转
    性质:闭袢性肠梗阻
          绞窄性肠梗阻
    扭转方向:顺时针旋转多见
    程    度:轻:360°以下
              重:2~3周
    部    位:小肠
              乙状结肠
    小肠扭转
    多见于青壮年
    诱因:饱食后剧烈活动
    症状特点:①腹痛发作突然
              ②牵涉腰背部
              ③喜胸膝位或蜷曲侧卧位
              ④呕吐频繁、腹胀不显著
              ⑤易休克
    乙状结肠扭转
    多见于老年人,常有便秘习惯,除腹部绞痛外,有明显腹胀,而呕吐一般不明显。  
    低压灌肠:量常少于500ml
    X线平片:马蹄状双腔充气肠袢 
    钡灌:尖端呈“鸟嘴”形
    治   疗
           死亡率15~40%
        原因:就诊过晚
              治疗延误
        方法:及时手术
        方式:①扭转复位术
              ②肠切除术
    肠 套 叠
    小儿肠梗阻的常见病因
    80%发生于2岁以下儿童
    多为回肠末端套入结肠
    三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块
    X线:气钡灌肠,阻端呈“杯口”状或“弹簧”状
    慢性肠套叠
    多见于成年人
    原因:肠息肉、肿瘤
    治疗
    早期:空气钡剂灌肠复位,疗效>90%,压力为60~80mmHg.
    手术方法:① 手术复位② 肠切除
     

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