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    男性不育症PPT素材这个ppt包含了男性不育的定义,男性不育的流行病学,男性不育的预后因素,男性不育的病因,睾丸前因素,睾丸性因素,雄激素功能障碍等内容,欢迎点击下载。

    男性不育症诊治指南
    一、男性不育的定义
    WHO:夫妇不采用任何避孕措施有性生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育。
    男性不育症不是一种独立的疾病,而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
    二.男性不育的流行病学
    据WHO调查,15%的育龄夫妇存在着不育问题。而发展中国家的某些地区可高达30%。男女双方原因各占50%。
    过去的20年里,西方男子的精子密度以平均每年2.6%的速度下降,正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。
    我国计生委研究所对1981一1996年间公开发表的,来源于北京、上海、天津等39个市、县256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现,我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降,精子数降幅达40%以上。
    三.男性不育的预后因素
    3.精液分析的结果:
    精液分析是评估男性生育力的重要依据.精子数目与活动力与生育力关系最密切.
    精子的形态学检查对预测体外受精一胚胎移植(IVF-ET)的成功率有重要参考价值。
    活动精子总数≧4千万多数可通过双方的性交怀孕;5百万~4千万可以考虑采取IUI怀孕;0~5百万者应争取采用IVF-ET和卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)怀孕。
    4.女方的年龄和生育能力:
    35岁时的生育力仅约25岁时的50%,
    38岁时为25%,
    >40岁时下降到5%以下。
    在辅助生殖中.女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。
    男性不育的病因
          睾丸前
          睾丸
          睾丸后
          特发性男性不育(60一75% )。
    一、睾丸前因素
    1.下丘脑疾病
    2.    垂体疾病
    3.内源源性激素异常
       (一)下丘脑疾病
    1.促性腺激素缺乏
       卡尔曼氏综合症((Kallmann's syndrome)为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征.病变部位在下丘脑。由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍,导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。
    2.选择性LH缺乏症: 
      又称生殖性无睾症,罕见. 临床表现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征,患者睾丸大小正常或略大。精液量少。偶见少许精子。
    3.选择性FSH缺乏症:
    极为罕见.垂体FSH分泌不足而LH正常.患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积.无精子症或极度少精子症.
    4.先天性低促性腺激素综合症:
    继发于数种综合症的性腺功能低下,如Prader-wiIIi综合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合症。
        (二)垂体疾病
    1.垂体功能不足
    由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示:血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低;全垂体功能障碍者。血清皮质类固醇水平下降.血FSH和生长素水平下降。
    2.高催乳素血症
    催乳素过高常会引起FSH、  LH和T降低,导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍.有时还伴有其他激素代谢紊乱。
    (三)内源性或外源性激素异常
    1.雌激素和(或)雄激素过多:
    常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。
    过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因.
    能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞瘤或间质细胞瘤有关。
    2.糖皮质激素过多:
    糖皮质激素能抑制LH的分泌,导致精子发生、成熟障碍。
    3 .甲状腺功能亢进或减退:
    甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精,甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值、甲状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%.
    二.睾丸性因素
    1.先天性异常
    2.生殖腺毒素
    3.全身性疾病.
    4.感染(睾丸炎)
    5.睾丸创伤和手术
    6.血管性因素
    7.免疫性因素
    1.先天性异常
    1) 染色体或基因异常
    2) 隐睾
    3) 雄激素功能障碍
    4) 其他比较少见的综合症
      染色体或基因异常:
    不育男子中约6%存在遗传物质异常。随着精子计数的降低,该比例逐渐增高,精子计数正常者中为1%,少精子症4%-5%,无精子中该比例最高达到10%-15%.
    1.1 Klinefelter综合症: 90%为47,XXY,10%为47,XXY/46, XY嵌合型。
    1.2  XX男性综合症:由于Y染色体上睾丸决定区基因(SRY)在减数分裂时易位到X染色体,但控制生精的基因(AZF)仍在Y染色体,因此导致无精子症。
    1.3 XYY综合症。该病是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离的结果。
    1.4 Noonan综合症。又称男子Turner综合症,染色体核型大部分为正常46,XY,少数为 X/XY嵌合型。
    1.5 Y染色体微缺失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失. 常见的微缺失有:AZFa, AZFb, AZFc,最近在AZFc近侧又划分出AZFd区,调节生殖细胞减数分裂的DAZ基因就位于AZFc区域。
    雄激素功能障碍
    主要为雄激素不敏感综合症,和外周雄激素抵抗。前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常,后者包括主要有:5 a-还原酶缺乏和雄激素受体异常。
    其他比较少见的综合症
    肌强直性营养不良《myotonic dystrophy)、无睾丸症(Vanishing testis syndrome)、唯支持细胞综合症(SCOS)等。
    2.生殖腺毒素
    如射线、药物、食物、生活和环境因素等。
    3.全身性疾病
    如肾功能衰竭尿毒症、肝硬化肝功能不全、镰状细胞疾病等
    4.感染(睾丸炎)
    青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎.常为单侧,双侧发病率为10%-30%,睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果.
    5.睾丸创伤和手术
    导致睾丸萎缩外,还可激发异常免疫反应,两者均可导致不育;
    睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
    6.血管性因素
    精索静脉曲张、睾丸扭转.
       精索静脉曲张作为不育的病因,一直有争议,至今尚未能找到本病影响生育的确凿证据。睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤.损伤程度与缺血程度和持续时间有关,现在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。
    7.免疫性因素
    由于抗精子抗体阳性导致的男性不育。
    三.睾丸后因素
    1.输精管道梗阻
    2.精子功能或运动障碍
    3.免疫性不育
    4.感染
    5.性交或射精功能障碍
    (一)输精管道梗阻
    1.先天性梗阻
    2.获得性梗阻
    3.功能性梗阻
    1. 先天性梗阻
       梗阻性无精子症在男性不育患者中约7%-10%.先天性梗阻可发生于输精管道的任何部位,从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。
    1.1囊性纤维化:属常染色体隐性遗传病,几乎所有囊性纤维化男性患者都伴有先天性输精管缺如.
    1.2扬氏综合症:表现为三联症(慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症).生精功能正常,但由于浓缩物质阻塞附睾而表现为无精子症.手术重建成功率低。
    1.3特发性附睾梗阻:罕见.1/3患者存在囊性纤维变性基因突变,可能与囊性纤维化相关。
    1.4成人多囊肾疾病APKD:属常染色体显性遗传病。患者体内脏器多发性囊肿。当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。
    1.5射精管阻塞:占无精子症病因的5%.可以是先天性的如苗勒管囊肿、沃尔夫管囊肿或闭锁,也可是获得性的如精囊结石或手术炎症的疤痕。
    2.获得性梗阻
    主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术意外损伤输精管以及疝修补中应用补片后出现输精管周围的炎症反应导致输精管阻塞。
    3.功能性梗阻
    干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行性射精。常见的原因有如神经损伤和药物.
    (二)精子功能或运动障碍
    1.纤毛不动综合症(Immotile  ciliasyndrome)。该病是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失.从而导致生育障碍。
    2.成熟障碍(Maturation arrest)。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能,再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力,因此活力低下,但精子数目可以正常。
    (三)免疫性不育
    2%-10%的不育与免疫因素有关.抗精子抗体是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管堵塞、吻合手术后等.
    (四)感染
    据报道,8%-35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关,主要为感染导致输精管道阻塞、抗精子抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。
    (五)性交或射精功能障碍
    性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因。
    四.特发性病因
    男子特发性不育是指男性不育症找不到确切病因者,其干扰或影响生殖环节可能涉及到睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或几个环节。随着科学技术的进步,遗传性或环境因素或许能揭开多数病因。
    男性不育诊断
    一.病史
    1.主诉
    2.性生活及婚育史
    3.既往史:主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。
    4.家族史、遗传性疾病史
    5.过敏史、手术外伤史
    6.配偶病史:主要是了解年龄、月经史、生育史、避孕史、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活工作因素。
    二.体格检查
    1.全身检查:重点应注意体型及第二性征。
        1)身高、体重、血压。
        2)躯干肢体比例、第二性征、体毛分布、男性乳房女性化发育的程度。
    2.生殖器官的检查:
        1) 有无生殖器官畸形。
        2) 睾丸的位置、质地、体积。
        3) 有无附睾和输精管结节、疼痛或缺如等。
        4) 有无精索静脉曲张、鞘膜积液等异常。
        5) 有无睾丸、附睾肿块。
    3.直肠指诊:主要检查前列腺精囊。
    4.其他检查:射精功能障碍的患者,还可以进行以下检查,球海绵体肌反射:肛门括约肌张力,阴囊、睾丸和会阴部的敏感性,提睾肌和腹壁浅反射,腿部、膝和足底反射。
    三.辅助检查
    1.常规项目
       1)精液分析
       2)尿液常规
       3)生殖系统B超
    2.推荐项目
           1)抗精子抗体检测
           2)内分泌检查
           3)染色体遗传学检查
           4)精子-宫颈粘液体内试验
           5)精子-宫颈粘液体外试验
           6)精子处理技术
           7)无精液或精液量少者,射精后取尿液检查
           8)血常规、肝肾功能:发现影响生育的全身疾病。
           9)影像学检查
          10)睾丸活检
    3.可选择项目
        1)阴囊红外线温度测定法:
        2)输精管道探查术:为了鉴别梗阻性无精子症 或睾丸生精功能障碍无精子症,以及检查梗阻  部位、范围及梗阻原因.
        3)精液活性氧类物质检测、人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA(计算机辅助精子分析)检测精子形态等试验尚处于探索阶段,主要用于科研,可供临床选用。
    精液分析
    在对不育夫妇进行诊断时,至少必须进行一次精液分析。
    精液分析通常用来确定是否有男性不育因素的存在。
    精液分析结果只能为我们提供一个判断男性生育力的可能性。
    计算机辅助精子分析(CASA)可以提供精子动力学的量化数据,但是要有严格的质量控制程序。
    无精子症精液检查要特别慎重,应离心沉渣重复2次以上检查。
    已确诊双侧输精管缺如的则毋须复查。
    如果精液中白细胞检测异常,应进一步行微生物学检测和精浆生化检测。
    精浆的生化检查,可用于判断附属性腺分泌功能.
    具体方法请参阅中华医学会男科学分会男科实验室诊断指南。
    为了得到最理想的精液分析的样本,应该强调精液采集时的禁欲收集和运输的注意事项。
    抗精子抗体
    抗精子抗体的检出率有很大差异,但在不育不孕患者中AsAb的检出率仍明显高于生育人群。资料表明10%-30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb。AsAb检测已是男性不育症的重要检查项目之一.
    目前AsAb的检测方法有:混合抗球蛋白试验(MAR test)、免疫珠试验(IB test)和 ELISA酶联免疫吸附试验等.
    目前WHO推荐的AsAb检测方法为IBtest免疫串珠试验和MAR test(混合抗球蛋白反应试验 )。
    IB test可以定性、定量、定位,敏感性好、特异性强,但是操作复杂.人为因素多,并且目前仅有进口的该试剂。价格昂贵。
    MAR  test操作简单、快捷,可以和精液的常规化验同时进行,也可以可定量、定位。
    公认的理想的AsAb检测方法应该是既能确定免疫球蛋白类型,又可对抗体定量和判断抗体与精子的结合部位。且方法简便快捷、受检测者主观因素影响小、灵敏度好、特异性强、重复性好等特点。
    目前国内许多男科、生殖医学实验室采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测AsAb,偏差大。
    内分泌检查
    性激素水平反应睾丸功能尤其是FSH、T和LH建议抽早晨血液检测性激素。
    男子乳房女性化发育症者,需检测雌二醇。
    泌乳素高者,需要再次复查泌乳素如持续增高,则考虑患者是否有垂体疾病以及摄入安定、舒必利及其他可能增加泌乳素水平的药物,是否有甲状腺功能减退。
    必要时还可检测肾上腺或睾丸来源的雄激素的前体或代谢产物,如5 a-双氢睾酮、5a-3a-雄烷二醇或雌二醇,但其临床价值仍值得讨论。
    精子-宫颈粘液体内试验:
        即性交后试验,如第一次检测结果不正常应重复检测。但也有观点认为,由于性交后试验与生育力关系不大,评判的参考值混乱,异常者也没有明确肯定的治疗方法。也可以用宫腔内人工授精的方法解决宫颈因素导致的不孕,因此性交后试验缺乏临床意义。
    精子-宫颈粘液体外试验:
        取射精后1小时之内的新鲜精液和排卵期妇女的宫颈粘液(不用润滑剂)做检测。由于克罗米芬的抗雌激素作用可能对宫颈粘液有影响,因此不能取用克罗米芬诱发排卵的妇女的宫颈粘液作该检测。毛细管试验法比较客观但比较烦琐:简化玻片试验法比较方便.但常带有一定的主观性.
    睾丸活检
    1)开放手术活检
    2)经皮睾丸穿刺活检术
    3) 睾丸细针抽吸术
    任何一种手术方法获得的精子可考虑冷。冻保存以备ICSI使用.
    睾丸活检病理结果推荐使用JOHNSEN评分法
    男性不育诊断程序
    (一)诊断流程
    根据患者的病史、生殖腺毒素接触情况、辅助检查检查结果,按照以下诊断流程可以得出初步诊断:
    (二)  注意事项
    根据上述的WHO男性不育诊断流程可把男性不育症简要分为4大类16小类:
    1、性功能障碍
    2、精子和精浆检查异常与否
    1)不明原因性不育:2)单纯精浆异常;3)男性免疫性不育。
    3、病因明确的
    1)医源性因素;2)全身性原因;3)先天性异常;4) 获得性睾丸损伤:5)精索静脉曲张:7)内分泌原因
    4、其他病因
    1)特发性少精子症;
    2)特发性弱精子症;
    3)特发性畸形精子症:
    4)梗阻性无精子症;
    5)特发性无精子症
    分别叙述如下:
    1.性功能障碍
    勃起功能障碍请参阅《中华医学会男科学分会勃起功能障碍诊疗指南》
    射精功能障碍引起的不育包括不射精、逆行射精、严重早泄。
          2.精子和精浆检查异常与否
    2.1男性免疫性不育;
    抗精子抗体(AsAb)可致不育不孕早已受到医学界的关注,并且得到了证实。大量研究资料表明10%一30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb.
    2.2不明原因性不育:
    不明原因性不育是指病史和体检以及精液精浆检查都无异常发现的男性不育患者。
    2.3单纯精浆异常。
    单纯精浆异常是指男性不育患者精液分析的精子检测指标正常。但精浆的检测有异常发现。
    3.病因明确的
    这些诊断首先要求患者必须有正常的性功能和射精能力,精浆检查正常。但精子指标有异常。根据病史、生殖腺毒素接触史、体检和辅助检查可以得出明确原因的。
    3.1医源性因素
    医源性因素是指由于用药、放疗或者手术因素(某些大手术、可能导致逆行射精手术或不射精、损伤输精管造成部分或完全性输精管梗阻。)导致的男性不育。
    3.2全身性原因
    消耗性疾病和生殖腺毒素接触导致精子质量异常、生育力降低。
    3.3先天性异常
    由于睾丸下降不全、先天性输精管缺如或其他先天性生殖管道发育异常、染色体核型异常等遗传性病因会导致的精子质量异常乃至无精子症。
    3 .4获得性睾丸损伤
    腮腺炎、梅毒、结核引发睾丸炎会导致精子质量下降乃至无精子症。睾丸外伤、睾丸肿瘤也会降低生育力。
    3.5精索静脉曲张引起的不育是指由于精索静脉扩张、扭曲、瓣膜功能障碍,导致静脉血液回流障碍.影响到睾丸功能.出现精液参数和精子功能异常所引起的男性不育。
    3 .6附属性腺感染性不育
    男性附属性腺感染是导致男性不育的原因之一。但要注意的是,男性附属性腺感染不一定会导致生育力降低或不育。关于前列腺炎与不育的关系仍存在许多争议。
    3 .7内分泌原因
    下丘脑-垂体-性腺轴系的任何一个环节的异常均可导致睾酮水平降低即性腺功能低下,有的会导致精液分析异常而降低生育力。有的会出现性功能障碍而导致男性不育.
    性腺功能低下主要包括:(1)继发性性腺功能低下;(2)原发性性腺功能低下。
    4、其他病因
    4.1特发性少-弱-畸形精子症:很多男性不育患者仅仅只有精液分析的异常而没有上述的各种异常,临床上可以诊断为特发性少精子症、特发性弱精子症或特发性畸形精子症。有的还可以同时具备这三个诊断中的两个或者三个。
    4.2梗阻性无精子症.
    梗阻性无精子症是指由于双侧输精管道梗阻导致精液或(和)射精后的尿液中未见精子和生精细胞。
    4 .3特发性无精子症:特发性无精子症临床上均表现为非梗阻性无精子症,其病因不明,诊断往往依靠排除法。
    男性不育治疗
    一般治疗
    1、不育夫妇双方共同治疗
    不育症是诸多病因作用的结果,生育力与夫妇双方有关。因此不育症治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是绝对不育男性《即不作治疗不能获得生育者如不射精症、无精子症等)在男方进行治疗前也应对检查女方的生育力。男性生育力降低如特发性或继发性少精子症,精子活力低下症和畸形精子增多症根据WHO多中心临床研究约26%女配偶也同时存在生育问题。
    2、宣传教育和预防性治疗
    不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关.而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此,治疗时要进行生殖健康知识教育。
    为预防男性不育还应着重注意以下几点:(1)预防性传播性疾病;(2)睾丸下降不完全者,应在儿童期作出相应处理;(3)安全的环境、避免对寨丸有害因子及化学物品的接触:(4)采用有损睾丸功能的治疗包括某些药物如肿瘤化疗等,在治疗前将患者的精子作超低温保存。
    二.药物治疗
    辅助生殖技术的发展为男性不育症的治疗提供了一片新天地。但是,由于它不是对病因的治疗,存在一定的局限性,如:遗传学方面问题、对不育人群的放大效应等。因此,使得通过药物治疗自然受孕仍然是许多医生和患者的追求。
    当病因诊断明确。并且也有针对病因的治疗性措施,治疗效果就将较为满意,如促性腺激素治疗;脉冲式GnRH治疗;促进内源性促性腺激素分泌;胰激肽释放酶治疗;睾酮反跳治疗;其他内分泌疾病治疗等。
    当引起不育的病因比较明确,但这种病因引起不育机理尚未阐明的,治疗效果往往不够满意。
    目前临床上治疗男性不育常用的药物简介如下:
    1.促性腺激素治疗:主要药物为人绒毛膜促性腺激素(hCG)和人绝经期促性腺激素(hMG),适用于:各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍(原发性、继发性)。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测,排除高泌乳素血症,对于怀疑 垂体肿瘤应行MRI检查。自上世纪六十年代就开始应用hCG和hMG治疗特发性少精子症。但疗效不确切。
    后天性促性腺激素分泌不足的治疗:
    hCG2000IU. 皮下注射,2-3次/周。原发性促性腺激素分泌不足的治疗:上述基础上另加用FSH。
        可用hMG或纯的重组人FSH,  FSH 37.5-75IU。肌注3次/周x3月.当精子密度接近正常时停用FSH.
    单独LH缺乏hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮。
    单独FSH缺乏:可用hMG或纯的重组人FSH治疗,也可用克罗米芬治疗。
    2.甲状腺素:甲状腺机能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。
    3.糖皮质激素:继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗,因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。
    4、多巴胺受体激动剂
    泌乳素过高的排除垂体肿瘤后可采用多巴胺受体激动剂治疗。
    溴隐亭:2.5-7.5mg/d, 2-4次/天,要避免胃肠道副反应。约需3个月疗程效果较好。
    卡麦角林的疗效与溴隐亭相仿。但服药次数和副反应较少。
    5、雄激素及睾酮反跳治疗法:
    雄激素可通过下丘脑-垂体-性腺轴抑制精子生成。临床治疗男性特发性不育存在诸多副作用。并且疗效不肯定。
    6、促性腺激素释放激素《GnRH):
    GnRH是增加垂体内源性促性腺激素来代替hCG/hMG的方法。基于与促性腺激素同样的原因,目前也不推荐该类药物治疗特发性不育。
    7、抗雌激素类药物:
    最常用于特发性不育的治疗。
    机制为药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、  FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig细胞产生睾酮,其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜、口服安全。然而疗效仍存在争议。
    克罗米芬(Clo miphene)
    50mg/d,口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。约5%出现副作用,但通常程度较轻。疗效不确切。
    它莫西芬(Tamoxifen、三苯氧胺)的雌激素效应较克罗米芬弱.剂量范围10-30mg/d,口服。
    8、胰激肽释放酶(pancreatic kallikrein):据认为胰激肽释放酶可刺激精子的活动力和精子生成。其他机制还可能包括提高精子代谢、增加睾丸血供、刺激SertoLi细胞功能、提高性腺输出道的功能等。常用剂量:600IU/d。口服,副作用轻微。疗效存在争议。
    9、重组人生长激素(rh-GH): 可增强睾丸间质细胞功能并增加精液。有该药用于弱精子症的报道, rh-GH可刺激释放胰岛素样生长因子IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发生作用。其剂量为:2-4IU/d.皮下注射。其疗效目前尚无令人信服的大规模研究。
    10、己酮可可碱(Pentoxifyline):为磷酸二醋酶抑制剂.常用于血管疾病的治疗。其用于治疗特发性不育的治疗的机制是可能会改善睾丸ATP的合成并因此增加精子的活力。常用剂量:1200mg/d.
    11、肉碱(Carnitine):其可提高精子的活力和附睾功能.因此用于男性不育的治疗。常用剂量:1 -2g/d,每日2-3次,口服疗程6月-2年,疗效不确切.
    12、其他药物:
    氨基酸、抗生素、锌、维生素A、C、E, 前列腺素合成酶抑制剂等均有报道的经验.可能有助于提高精子的参数和受孕率。但均缺乏足够的说服力。
    13、中医中药治疗:
    根据中医脏腑、气血和八纲辨证.男性不育可分为肾阳不足、肾阴亏虚、脾肾阳虚、气血两虚、肝气郁结、痰湿蕴阻、湿热下注、瘀血阻滞八个证型。
    中医中药治疗男性不育历史悠久,积累了丰富的经验,但对其疗效仍需作进一步的总结探讨。
    三.手术治疗
    男性不育症的治疗有病因治疗、内分泌治疗、非特异性治疗等,有一些男性不育症患者的器质性病变。无法通过药物解决,只能采取手术治疗的方法。手术治疗指证主要有以下几类:
    1、生殖器畸型或发育异常:
    常见的有隐睾、尿道狭窄、尿道痰、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。
    2、梗阻性无精子症:包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症;输精管节段性不发育;输精管医源性损伤或结扎;炎症后梗阻;射精管口先天性狭窄等。
    输精管吻合术和输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显微外科手术有更高的复通率。
    睾丸内梗阻:常用睾丸取精术(TESE)或睾丸细针抽吸精子(TESA),获取的精子应立即用于卵泡浆内单精子显微注射(ICS I)治疗或冷冻保存。
    附睾梗阻:CBAVD常用经皮附睾精子抽吸术(PESA)或显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子,获取的精子一般用于卵泡浆内单精子显微注射(ICSI)治疗。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科附睾输精管端-端或端-侧吻合术。
    显微外科复通率在60-87%.累计怀孕率在10-43%。从出生率来看.因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合,成功率较高比作ICSI更经济.
    近端输精管梗阻:输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通,输精管-输精管吻合术只能用于少数患者,当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在,当近端输精管液中有牙膏样粘稠液出现时,应行输精管附睾吻合术。
    远端输精管梗阻:儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术。
    射精管梗阻:射精管口梗阻可试行经尿道射精管切除术。
    3.精索静脉曲张:精索静脉曲张导致的男性不育症采用精索内静脉高位结扎治疗、腹腔镜精索内静脉高位结扎术或者栓塞治疗等,可使部分患者恢复生育能力.
    4.器质性性功能障碍:包括因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素(如静脉瘘)或神经性疾病引起的ED以及一些因器质性病变引起的逆行射精患者。可作膀胱颈Y-V成型术.
    四.辅助生殖技术
    辅助生殖技术(ART, Assistant  reprductive technology),指运用各种医疗措施使不孕者受孕方法的统称包括人工授精、体外受精-胚胎移植。其过程是采用非性交手段受孕的方式,需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低温保存也是辅助生殖技术的一部分。人类辅助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查必须是已婚.同时符合我国计划生育条例和伦理原则。
    (一)人精子库与精子超低温保存
    人类精子库通过建立超低温冷冻技术,冷冻保存精子以治疗不育症、预防遗传病和提供生殖保险为男科学的重要组成部分。
    对精子进行冷冻储存时随着储存时间的延长,尤其是反复暴露在室温中.
    精子的存活率会逐渐下降。理想的储存时间应不超过10年.
    组织捐精者进行精液冻存时.应在国家批准的人类精子库进行,严格按照国家制订的人类精子库技术规范进行。
    精子库按要求建立计算机管理系统对冻存精子进行严格管理。
    提供给合格的辅助生殖技术单位使用后必须对妊娠结果进行随访,
    保证每一捐精者的精子不能使5名以上的妇女受孕.
    推荐对下列患者开展生殖保险:由于恶性疾病、自身免疫性疾病需要化疗、放疗或手术治疗前应进行精子冷冻保存,防止因化疗、放疗对睾丸生精功能或精子造成损害;或因手术后不能射精而导致不育症。临床在治疗顽固性不射精症时也可采用经直肠电刺激收集精液进行低温冻存。
    临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织推荐进行超低温保存.
    (二)人工授精
    人工授精是指男方通过体外排精待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。
    1.根据精子来源不同分为:
    夫精人工授精(AIH, Artificial in-semination of husband)
    供精人工受精(AID ,Artificial  in-semination of donor)。
    2.根据精液注入女方体内的部位不同,主要分为
    (1 )宫颈周围或宫颈管内人工受精(ICI)
    (2)宫腔内人工授精(IUI )
    (三)体外受精-胚胎移植(IVT-ET)
    这是避开输卵管的受孕方式,通过阴道B超将女方的卵子取出放置在培养皿中,4-6小时后将洗涤优化的男方精子加入其中使卵子受精,一形成受精卵,发育至4-8细胞的胚胎约需48小时.发育成囊胚需72小时移植入女方的子宫腔内.等待着床受孕。
    治疗主要包括4个过程
    1、超促排卵
    以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟,目的可以取到较多的卵子。
    2、取卵
    采用女方阴道日超引导下取卵。
    3、受精
    卵子取出后需在解剖显微镜下识别、放入培养箱(5%CO2。370C)内平衡,4-6小时后加入洗涤优化的精子通常每个卵子需要10-15万条精子。受精后20个小时原核开始进入融核阶段,受精率不得低于65%,再经过发育,取卵后48小时可以观察到胚胎2-8细胞。72小时发育到囊胚期。均可进行胚胎移植。
    4、胚胎移植
    取卵后48小时或72小时可以进行胚胎移植入女方的子宫腔内,在腹部B超监护下,应用专制的胚胎移植管由实验室胚胎学家吸取胚胎后再由主治医生移入子宫腔内‘观察2小时后患者可离院。同时注射黄体酮支持黄体.术后随访同人工授精。按照我国卫生部要求.每周期胚胎移植总数不得超过3个,其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎不得超过2个。
    (四)IVF-ET针生的助孕技术(体外受精-胚胎移植)
    1.卵胞浆内单精子显微注射《ICSI, Intra-cytoplasmic sperm injection):即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。
    拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病,必要时进行遗传咨询。
    2 .PGD植入前遗传学诊断《PGD,Pre i m-plantation  genetic diagnosis)指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测.排除致病基因的胚胎后才进行移植,可以防止遗传病的发生。其过程包括激素诱导超排卵,获得卵母细胞,用常规IVF-ET或ICSI受精,体外培养至6-10细胞期,取1-2个细胞或者胚胎发育到囊胚期取部分细胞.根据指征通过PCR或FISH进行相应的监测,再将2-3个经分析正常的胚胎移植入子宫。
    五.男性不育患者教育要点
    1.影响生育力的夫妻因素
    2.影响生育力的生活环境和药物因素
         1)影响生育力的生活环境因素
         2)影响生育力的药物因素
    3精液检查的教育要点
    4不育症治疗情况的教育要点
    男性不育症诊治指南
    一、男性不育的定义
    WHO:夫妇不采用任何避孕措施有性生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育。
    男性不育症不是一种独立的疾病,而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
    二.男性不育的流行病学
    据WHO调查,15%的育龄夫妇存在着不育问题。而发展中国家的某些地区可高达30%。男女双方原因各占50%。
    过去的20年里,西方男子的精子密度以平均每年2.6%的速度下降,正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。
    我国计生委研究所对1981一1996年间公开发表的,来源于北京、上海、天津等39个市、县256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现,我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降,精子数降幅达40%以上。
    三.男性不育的预后因素
    3.精液分析的结果:
    精液分析是评估男性生育力的重要依据.精子数目与活动力与生育力关系最密切.
    精子的形态学检查对预测体外受精一胚胎移植(IVF-ET)的成功率有重要参考价值。
    活动精子总数≧4千万多数可通过双方的性交怀孕;5百万~4千万可以考虑采取IUI怀孕;0~5百万者应争取采用IVF-ET和卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)怀孕。
    4.女方的年龄和生育能力:
    35岁时的生育力仅约25岁时的50%,
    38岁时为25%,
    >40岁时下降到5%以下。
    在辅助生殖中.女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。
    男性不育的病因
          睾丸前
          睾丸
          睾丸后
          特发性男性不育(60一75% )。
    一、睾丸前因素
    1.下丘脑疾病
    2.    垂体疾病
    3.内源源性激素异常
       (一)下丘脑疾病
    1.促性腺激素缺乏
       卡尔曼氏综合症((Kallmann's syndrome)为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征.病变部位在下丘脑。由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍,导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。
    2.选择性LH缺乏症: 
      又称生殖性无睾症,罕见. 临床表现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征,患者睾丸大小正常或略大。精液量少。偶见少许精子。
    3.选择性FSH缺乏症:
    极为罕见.垂体FSH分泌不足而LH正常.患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积.无精子症或极度少精子症.
    4.先天性低促性腺激素综合症:
    继发于数种综合症的性腺功能低下,如Prader-wiIIi综合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合症。
        (二)垂体疾病
    1.垂体功能不足
    由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示:血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低;全垂体功能障碍者。血清皮质类固醇水平下降.血FSH和生长素水平下降。
    2.高催乳素血症
    催乳素过高常会引起FSH、  LH和T降低,导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍.有时还伴有其他激素代谢紊乱。
    (三)内源性或外源性激素异常
    1.雌激素和(或)雄激素过多:
    常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。
    过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因.
    能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞瘤或间质细胞瘤有关。
    2.糖皮质激素过多:
    糖皮质激素能抑制LH的分泌,导致精子发生、成熟障碍。
    3 .甲状腺功能亢进或减退:
    甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精,甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值、甲状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%.
    二.睾丸性因素
    1.先天性异常
    2.生殖腺毒素
    3.全身性疾病.
    4.感染(睾丸炎)
    5.睾丸创伤和手术
    6.血管性因素
    7.免疫性因素
    1.先天性异常
    1) 染色体或基因异常
    2) 隐睾
    3) 雄激素功能障碍
    4) 其他比较少见的综合症
      染色体或基因异常:
    不育男子中约6%存在遗传物质异常。随着精子计数的降低,该比例逐渐增高,精子计数正常者中为1%,少精子症4%-5%,无精子中该比例最高达到10%-15%.
    1.1 Klinefelter综合症: 90%为47,XXY,10%为47,XXY/46, XY嵌合型。
    1.2  XX男性综合症:由于Y染色体上睾丸决定区基因(SRY)在减数分裂时易位到X染色体,但控制生精的基因(AZF)仍在Y染色体,因此导致无精子症。
    1.3 XYY综合症。该病是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离的结果。
    1.4 Noonan综合症。又称男子Turner综合症,染色体核型大部分为正常46,XY,少数为 X/XY嵌合型。
    1.5 Y染色体微缺失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失. 常见的微缺失有:AZFa, AZFb, AZFc,最近在AZFc近侧又划分出AZFd区,调节生殖细胞减数分裂的DAZ基因就位于AZFc区域。
    雄激素功能障碍
    主要为雄激素不敏感综合症,和外周雄激素抵抗。前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常,后者包括主要有:5 a-还原酶缺乏和雄激素受体异常。
    其他比较少见的综合症
    肌强直性营养不良《myotonic dystrophy)、无睾丸症(Vanishing testis syndrome)、唯支持细胞综合症(SCOS)等。
    2.生殖腺毒素
    如射线、药物、食物、生活和环境因素等。
    3.全身性疾病
    如肾功能衰竭尿毒症、肝硬化肝功能不全、镰状细胞疾病等
    4.感染(睾丸炎)
    青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎.常为单侧,双侧发病率为10%-30%,睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果.
    5.睾丸创伤和手术
    导致睾丸萎缩外,还可激发异常免疫反应,两者均可导致不育;
    睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
    6.血管性因素
    精索静脉曲张、睾丸扭转.
       精索静脉曲张作为不育的病因,一直有争议,至今尚未能找到本病影响生育的确凿证据。睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤.损伤程度与缺血程度和持续时间有关,现在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。
    7.免疫性因素
    由于抗精子抗体阳性导致的男性不育。
    三.睾丸后因素
    1.输精管道梗阻
    2.精子功能或运动障碍
    3.免疫性不育
    4.感染
    5.性交或射精功能障碍
    (一)输精管道梗阻
    1.先天性梗阻
    2.获得性梗阻
    3.功能性梗阻
    1. 先天性梗阻
       梗阻性无精子症在男性不育患者中约7%-10%.先天性梗阻可发生于输精管道的任何部位,从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。
    1.1囊性纤维化:属常染色体隐性遗传病,几乎所有囊性纤维化男性患者都伴有先天性输精管缺如.
    1.2扬氏综合症:表现为三联症(慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症).生精功能正常,但由于浓缩物质阻塞附睾而表现为无精子症.手术重建成功率低。
    1.3特发性附睾梗阻:罕见.1/3患者存在囊性纤维变性基因突变,可能与囊性纤维化相关。
    1.4成人多囊肾疾病APKD:属常染色体显性遗传病。患者体内脏器多发性囊肿。当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。
    1.5射精管阻塞:占无精子症病因的5%.可以是先天性的如苗勒管囊肿、沃尔夫管囊肿或闭锁,也可是获得性的如精囊结石或手术炎症的疤痕。
    2.获得性梗阻
    主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术意外损伤输精管以及疝修补中应用补片后出现输精管周围的炎症反应导致输精管阻塞。
    3.功能性梗阻
    干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行性射精。常见的原因有如神经损伤和药物.
    (二)精子功能或运动障碍
    1.纤毛不动综合症(Immotile  ciliasyndrome)。该病是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失.从而导致生育障碍。
    2.成熟障碍(Maturation arrest)。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能,再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力,因此活力低下,但精子数目可以正常。
    (三)免疫性不育
    2%-10%的不育与免疫因素有关.抗精子抗体是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管堵塞、吻合手术后等.
    (四)感染
    据报道,8%-35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关,主要为感染导致输精管道阻塞、抗精子抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。
    (五)性交或射精功能障碍
    性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因。
    四.特发性病因
    男子特发性不育是指男性不育症找不到确切病因者,其干扰或影响生殖环节可能涉及到睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或几个环节。随着科学技术的进步,遗传性或环境因素或许能揭开多数病因。
    男性不育诊断
    一.病史
    1.主诉
    2.性生活及婚育史
    3.既往史:主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。
    4.家族史、遗传性疾病史
    5.过敏史、手术外伤史
    6.配偶病史:主要是了解年龄、月经史、生育史、避孕史、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活工作因素。
    二.体格检查
    1.全身检查:重点应注意体型及第二性征。
        1)身高、体重、血压。
        2)躯干肢体比例、第二性征、体毛分布、男性乳房女性化发育的程度。
    2.生殖器官的检查:
        1) 有无生殖器官畸形。
        2) 睾丸的位置、质地、体积。
        3) 有无附睾和输精管结节、疼痛或缺如等。
        4) 有无精索静脉曲张、鞘膜积液等异常。
        5) 有无睾丸、附睾肿块。
    3.直肠指诊:主要检查前列腺精囊。
    4.其他检查:射精功能障碍的患者,还可以进行以下检查,球海绵体肌反射:肛门括约肌张力,阴囊、睾丸和会阴部的敏感性,提睾肌和腹壁浅反射,腿部、膝和足底反射。
    三.辅助检查
    1.常规项目
       1)精液分析
       2)尿液常规
       3)生殖系统B超
    2.推荐项目
           1)抗精子抗体检测
           2)内分泌检查
           3)染色体遗传学检查
           4)精子-宫颈粘液体内试验
           5)精子-宫颈粘液体外试验
           6)精子处理技术
           7)无精液或精液量少者,射精后取尿液检查
           8)血常规、肝肾功能:发现影响生育的全身疾病。
           9)影像学检查
          10)睾丸活检
    3.可选择项目
        1)阴囊红外线温度测定法:
        2)输精管道探查术:为了鉴别梗阻性无精子症 或睾丸生精功能障碍无精子症,以及检查梗阻  部位、范围及梗阻原因.
        3)精液活性氧类物质检测、人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA(计算机辅助精子分析)检测精子形态等试验尚处于探索阶段,主要用于科研,可供临床选用。
    精液分析
    在对不育夫妇进行诊断时,至少必须进行一次精液分析。
    精液分析通常用来确定是否有男性不育因素的存在。
    精液分析结果只能为我们提供一个判断男性生育力的可能性。
    计算机辅助精子分析(CASA)可以提供精子动力学的量化数据,但是要有严格的质量控制程序。
    无精子症精液检查要特别慎重,应离心沉渣重复2次以上检查。
    已确诊双侧输精管缺如的则毋须复查。
    如果精液中白细胞检测异常,应进一步行微生物学检测和精浆生化检测。
    精浆的生化检查,可用于判断附属性腺分泌功能.
    具体方法请参阅中华医学会男科学分会男科实验室诊断指南。
    为了得到最理想的精液分析的样本,应该强调精液采集时的禁欲收集和运输的注意事项。
    抗精子抗体
    抗精子抗体的检出率有很大差异,但在不育不孕患者中AsAb的检出率仍明显高于生育人群。资料表明10%-30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb。AsAb检测已是男性不育症的重要检查项目之一.
    目前AsAb的检测方法有:混合抗球蛋白试验(MAR test)、免疫珠试验(IB test)和 ELISA酶联免疫吸附试验等.
    目前WHO推荐的AsAb检测方法为IBtest免疫串珠试验和MAR test(混合抗球蛋白反应试验 )。
    IB test可以定性、定量、定位,敏感性好、特异性强,但是操作复杂.人为因素多,并且目前仅有进口的该试剂。价格昂贵。
    MAR  test操作简单、快捷,可以和精液的常规化验同时进行,也可以可定量、定位。
    公认的理想的AsAb检测方法应该是既能确定免疫球蛋白类型,又可对抗体定量和判断抗体与精子的结合部位。且方法简便快捷、受检测者主观因素影响小、灵敏度好、特异性强、重复性好等特点。
    目前国内许多男科、生殖医学实验室采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测AsAb,偏差大。
    内分泌检查
    性激素水平反应睾丸功能尤其是FSH、T和LH建议抽早晨血液检测性激素。
    男子乳房女性化发育症者,需检测雌二醇。
    泌乳素高者,需要再次复查泌乳素如持续增高,则考虑患者是否有垂体疾病以及摄入安定、舒必利及其他可能增加泌乳素水平的药物,是否有甲状腺功能减退。
    必要时还可检测肾上腺或睾丸来源的雄激素的前体或代谢产物,如5 a-双氢睾酮、5a-3a-雄烷二醇或雌二醇,但其临床价值仍值得讨论。
    精子-宫颈粘液体内试验:
        即性交后试验,如第一次检测结果不正常应重复检测。但也有观点认为,由于性交后试验与生育力关系不大,评判的参考值混乱,异常者也没有明确肯定的治疗方法。也可以用宫腔内人工授精的方法解决宫颈因素导致的不孕,因此性交后试验缺乏临床意义。
    精子-宫颈粘液体外试验:
        取射精后1小时之内的新鲜精液和排卵期妇女的宫颈粘液(不用润滑剂)做检测。由于克罗米芬的抗雌激素作用可能对宫颈粘液有影响,因此不能取用克罗米芬诱发排卵的妇女的宫颈粘液作该检测。毛细管试验法比较客观但比较烦琐:简化玻片试验法比较方便.但常带有一定的主观性.
    睾丸活检
    1)开放手术活检
    2)经皮睾丸穿刺活检术
    3) 睾丸细针抽吸术
    任何一种手术方法获得的精子可考虑冷。冻保存以备ICSI使用.
    睾丸活检病理结果推荐使用JOHNSEN评分法
    男性不育诊断程序
    (一)诊断流程
    根据患者的病史、生殖腺毒素接触情况、辅助检查检查结果,按照以下诊断流程可以得出初步诊断:
    (二)  注意事项
    根据上述的WHO男性不育诊断流程可把男性不育症简要分为4大类16小类:
    1、性功能障碍
    2、精子和精浆检查异常与否
    1)不明原因性不育:2)单纯精浆异常;3)男性免疫性不育。
    3、病因明确的
    1)医源性因素;2)全身性原因;3)先天性异常;4) 获得性睾丸损伤:5)精索静脉曲张:7)内分泌原因
    4、其他病因
    1)特发性少精子症;
    2)特发性弱精子症;
    3)特发性畸形精子症:
    4)梗阻性无精子症;
    5)特发性无精子症
    分别叙述如下:
    1.性功能障碍
    勃起功能障碍请参阅《中华医学会男科学分会勃起功能障碍诊疗指南》
    射精功能障碍引起的不育包括不射精、逆行射精、严重早泄。
          2.精子和精浆检查异常与否
    2.1男性免疫性不育;
    抗精子抗体(AsAb)可致不育不孕早已受到医学界的关注,并且得到了证实。大量研究资料表明10%一30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb.
    2.2不明原因性不育:
    不明原因性不育是指病史和体检以及精液精浆检查都无异常发现的男性不育患者。
    2.3单纯精浆异常。
    单纯精浆异常是指男性不育患者精液分析的精子检测指标正常。但精浆的检测有异常发现。
    3.病因明确的
    这些诊断首先要求患者必须有正常的性功能和射精能力,精浆检查正常。但精子指标有异常。根据病史、生殖腺毒素接触史、体检和辅助检查可以得出明确原因的。
    3.1医源性因素
    医源性因素是指由于用药、放疗或者手术因素(某些大手术、可能导致逆行射精手术或不射精、损伤输精管造成部分或完全性输精管梗阻。)导致的男性不育。
    3.2全身性原因
    消耗性疾病和生殖腺毒素接触导致精子质量异常、生育力降低。
    3.3先天性异常
    由于睾丸下降不全、先天性输精管缺如或其他先天性生殖管道发育异常、染色体核型异常等遗传性病因会导致的精子质量异常乃至无精子症。
    3 .4获得性睾丸损伤
    腮腺炎、梅毒、结核引发睾丸炎会导致精子质量下降乃至无精子症。睾丸外伤、睾丸肿瘤也会降低生育力。
    3.5精索静脉曲张引起的不育是指由于精索静脉扩张、扭曲、瓣膜功能障碍,导致静脉血液回流障碍.影响到睾丸功能.出现精液参数和精子功能异常所引起的男性不育。
    3 .6附属性腺感染性不育
    男性附属性腺感染是导致男性不育的原因之一。但要注意的是,男性附属性腺感染不一定会导致生育力降低或不育。关于前列腺炎与不育的关系仍存在许多争议。
    3 .7内分泌原因
    下丘脑-垂体-性腺轴系的任何一个环节的异常均可导致睾酮水平降低即性腺功能低下,有的会导致精液分析异常而降低生育力。有的会出现性功能障碍而导致男性不育.
    性腺功能低下主要包括:(1)继发性性腺功能低下;(2)原发性性腺功能低下。
    4、其他病因
    4.1特发性少-弱-畸形精子症:很多男性不育患者仅仅只有精液分析的异常而没有上述的各种异常,临床上可以诊断为特发性少精子症、特发性弱精子症或特发性畸形精子症。有的还可以同时具备这三个诊断中的两个或者三个。
    4.2梗阻性无精子症.
    梗阻性无精子症是指由于双侧输精管道梗阻导致精液或(和)射精后的尿液中未见精子和生精细胞。
    4 .3特发性无精子症:特发性无精子症临床上均表现为非梗阻性无精子症,其病因不明,诊断往往依靠排除法。
    男性不育治疗
    一般治疗
    1、不育夫妇双方共同治疗
    不育症是诸多病因作用的结果,生育力与夫妇双方有关。因此不育症治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是绝对不育男性《即不作治疗不能获得生育者如不射精症、无精子症等)在男方进行治疗前也应对检查女方的生育力。男性生育力降低如特发性或继发性少精子症,精子活力低下症和畸形精子增多症根据WHO多中心临床研究约26%女配偶也同时存在生育问题。
    2、宣传教育和预防性治疗
    不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关.而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此,治疗时要进行生殖健康知识教育。
    为预防男性不育还应着重注意以下几点:(1)预防性传播性疾病;(2)睾丸下降不完全者,应在儿童期作出相应处理;(3)安全的环境、避免对寨丸有害因子及化学物品的接触:(4)采用有损睾丸功能的治疗包括某些药物如肿瘤化疗等,在治疗前将患者的精子作超低温保存。
    二.药物治疗
    辅助生殖技术的发展为男性不育症的治疗提供了一片新天地。但是,由于它不是对病因的治疗,存在一定的局限性,如:遗传学方面问题、对不育人群的放大效应等。因此,使得通过药物治疗自然受孕仍然是许多医生和患者的追求。
    当病因诊断明确。并且也有针对病因的治疗性措施,治疗效果就将较为满意,如促性腺激素治疗;脉冲式GnRH治疗;促进内源性促性腺激素分泌;胰激肽释放酶治疗;睾酮反跳治疗;其他内分泌疾病治疗等。
    当引起不育的病因比较明确,但这种病因引起不育机理尚未阐明的,治疗效果往往不够满意。
    目前临床上治疗男性不育常用的药物简介如下:
    1.促性腺激素治疗:主要药物为人绒毛膜促性腺激素(hCG)和人绝经期促性腺激素(hMG),适用于:各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍(原发性、继发性)。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测,排除高泌乳素血症,对于怀疑 垂体肿瘤应行MRI检查。自上世纪六十年代就开始应用hCG和hMG治疗特发性少精子症。但疗效不确切。
    后天性促性腺激素分泌不足的治疗:
    hCG2000IU. 皮下注射,2-3次/周。原发性促性腺激素分泌不足的治疗:上述基础上另加用FSH。
        可用hMG或纯的重组人FSH,  FSH 37.5-75IU。肌注3次/周x3月.当精子密度接近正常时停用FSH.
    单独LH缺乏hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮。
    单独FSH缺乏:可用hMG或纯的重组人FSH治疗,也可用克罗米芬治疗。
    2.甲状腺素:甲状腺机能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。
    3.糖皮质激素:继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗,因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。
    4、多巴胺受体激动剂
    泌乳素过高的排除垂体肿瘤后可采用多巴胺受体激动剂治疗。
    溴隐亭:2.5-7.5mg/d, 2-4次/天,要避免胃肠道副反应。约需3个月疗程效果较好。
    卡麦角林的疗效与溴隐亭相仿。但服药次数和副反应较少。
    5、雄激素及睾酮反跳治疗法:
    雄激素可通过下丘脑-垂体-性腺轴抑制精子生成。临床治疗男性特发性不育存在诸多副作用。并且疗效不肯定。
    6、促性腺激素释放激素《GnRH):
    GnRH是增加垂体内源性促性腺激素来代替hCG/hMG的方法。基于与促性腺激素同样的原因,目前也不推荐该类药物治疗特发性不育。
    7、抗雌激素类药物:
    最常用于特发性不育的治疗。
    机制为药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、  FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig细胞产生睾酮,其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜、口服安全。然而疗效仍存在争议。
    克罗米芬(Clo miphene)
    50mg/d,口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。约5%出现副作用,但通常程度较轻。疗效不确切。
    它莫西芬(Tamoxifen、三苯氧胺)的雌激素效应较克罗米芬弱.剂量范围10-30mg/d,口服。
    8、胰激肽释放酶(pancreatic kallikrein):据认为胰激肽释放酶可刺激精子的活动力和精子生成。其他机制还可能包括提高精子代谢、增加睾丸血供、刺激SertoLi细胞功能、提高性腺输出道的功能等。常用剂量:600IU/d。口服,副作用轻微。疗效存在争议。
    9、重组人生长激素(rh-GH): 可增强睾丸间质细胞功能并增加精液。有该药用于弱精子症的报道, rh-GH可刺激释放胰岛素样生长因子IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发生作用。其剂量为:2-4IU/d.皮下注射。其疗效目前尚无令人信服的大规模研究。
    10、己酮可可碱(Pentoxifyline):为磷酸二醋酶抑制剂.常用于血管疾病的治疗。其用于治疗特发性不育的治疗的机制是可能会改善睾丸ATP的合成并因此增加精子的活力。常用剂量:1200mg/d.
    11、肉碱(Carnitine):其可提高精子的活力和附睾功能.因此用于男性不育的治疗。常用剂量:1 -2g/d,每日2-3次,口服疗程6月-2年,疗效不确切.
    12、其他药物:
    氨基酸、抗生素、锌、维生素A、C、E, 前列腺素合成酶抑制剂等均有报道的经验.可能有助于提高精子的参数和受孕率。但均缺乏足够的说服力。
    13、中医中药治疗:
    根据中医脏腑、气血和八纲辨证.男性不育可分为肾阳不足、肾阴亏虚、脾肾阳虚、气血两虚、肝气郁结、痰湿蕴阻、湿热下注、瘀血阻滞八个证型。
    中医中药治疗男性不育历史悠久,积累了丰富的经验,但对其疗效仍需作进一步的总结探讨。
    三.手术治疗
    男性不育症的治疗有病因治疗、内分泌治疗、非特异性治疗等,有一些男性不育症患者的器质性病变。无法通过药物解决,只能采取手术治疗的方法。手术治疗指证主要有以下几类:
    1、生殖器畸型或发育异常:
    常见的有隐睾、尿道狭窄、尿道痰、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。
    2、梗阻性无精子症:包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症;输精管节段性不发育;输精管医源性损伤或结扎;炎症后梗阻;射精管口先天性狭窄等。
    输精管吻合术和输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显微外科手术有更高的复通率。
    睾丸内梗阻:常用睾丸取精术(TESE)或睾丸细针抽吸精子(TESA),获取的精子应立即用于卵泡浆内单精子显微注射(ICS I)治疗或冷冻保存。
    附睾梗阻:CBAVD常用经皮附睾精子抽吸术(PESA)或显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子,获取的精子一般用于卵泡浆内单精子显微注射(ICSI)治疗。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科附睾输精管端-端或端-侧吻合术。
    显微外科复通率在60-87%.累计怀孕率在10-43%。从出生率来看.因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合,成功率较高比作ICSI更经济.
    近端输精管梗阻:输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通,输精管-输精管吻合术只能用于少数患者,当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在,当近端输精管液中有牙膏样粘稠液出现时,应行输精管附睾吻合术。
    远端输精管梗阻:儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术。
    射精管梗阻:射精管口梗阻可试行经尿道射精管切除术。
    3.精索静脉曲张:精索静脉曲张导致的男性不育症采用精索内静脉高位结扎治疗、腹腔镜精索内静脉高位结扎术或者栓塞治疗等,可使部分患者恢复生育能力.
    4.器质性性功能障碍:包括因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素(如静脉瘘)或神经性疾病引起的ED以及一些因器质性病变引起的逆行射精患者。可作膀胱颈Y-V成型术.
    四.辅助生殖技术
    辅助生殖技术(ART, Assistant  reprductive technology),指运用各种医疗措施使不孕者受孕方法的统称包括人工授精、体外受精-胚胎移植。其过程是采用非性交手段受孕的方式,需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低温保存也是辅助生殖技术的一部分。人类辅助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查必须是已婚.同时符合我国计划生育条例和伦理原则。
    (一)人精子库与精子超低温保存
    人类精子库通过建立超低温冷冻技术,冷冻保存精子以治疗不育症、预防遗传病和提供生殖保险为男科学的重要组成部分。
    对精子进行冷冻储存时随着储存时间的延长,尤其是反复暴露在室温中.
    精子的存活率会逐渐下降。理想的储存时间应不超过10年.
    组织捐精者进行精液冻存时.应在国家批准的人类精子库进行,严格按照国家制订的人类精子库技术规范进行。
    精子库按要求建立计算机管理系统对冻存精子进行严格管理。
    提供给合格的辅助生殖技术单位使用后必须对妊娠结果进行随访,
    保证每一捐精者的精子不能使5名以上的妇女受孕.
    推荐对下列患者开展生殖保险:由于恶性疾病、自身免疫性疾病需要化疗、放疗或手术治疗前应进行精子冷冻保存,防止因化疗、放疗对睾丸生精功能或精子造成损害;或因手术后不能射精而导致不育症。临床在治疗顽固性不射精症时也可采用经直肠电刺激收集精液进行低温冻存。
    临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织推荐进行超低温保存.
    (二)人工授精
    人工授精是指男方通过体外排精待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。
    1.根据精子来源不同分为:
    夫精人工授精(AIH, Artificial in-semination of husband)
    供精人工受精(AID ,Artificial  in-semination of donor)。
    2.根据精液注入女方体内的部位不同,主要分为
    (1 )宫颈周围或宫颈管内人工受精(ICI)
    (2)宫腔内人工授精(IUI )
    (三)体外受精-胚胎移植(IVT-ET)
    这是避开输卵管的受孕方式,通过阴道B超将女方的卵子取出放置在培养皿中,4-6小时后将洗涤优化的男方精子加入其中使卵子受精,一形成受精卵,发育至4-8细胞的胚胎约需48小时.发育成囊胚需72小时移植入女方的子宫腔内.等待着床受孕。
    治疗主要包括4个过程
    1、超促排卵
    以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟,目的可以取到较多的卵子。
    2、取卵
    采用女方阴道日超引导下取卵。
    3、受精
    卵子取出后需在解剖显微镜下识别、放入培养箱(5%CO2。370C)内平衡,4-6小时后加入洗涤优化的精子通常每个卵子需要10-15万条精子。受精后20个小时原核开始进入融核阶段,受精率不得低于65%,再经过发育,取卵后48小时可以观察到胚胎2-8细胞。72小时发育到囊胚期。均可进行胚胎移植。
    4、胚胎移植
    取卵后48小时或72小时可以进行胚胎移植入女方的子宫腔内,在腹部B超监护下,应用专制的胚胎移植管由实验室胚胎学家吸取胚胎后再由主治医生移入子宫腔内‘观察2小时后患者可离院。同时注射黄体酮支持黄体.术后随访同人工授精。按照我国卫生部要求.每周期胚胎移植总数不得超过3个,其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎不得超过2个。
    (四)IVF-ET针生的助孕技术(体外受精-胚胎移植)
    1.卵胞浆内单精子显微注射《ICSI, Intra-cytoplasmic sperm injection):即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。
    拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病,必要时进行遗传咨询。
    2 .PGD植入前遗传学诊断《PGD,Pre i m-plantation  genetic diagnosis)指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测.排除致病基因的胚胎后才进行移植,可以防止遗传病的发生。其过程包括激素诱导超排卵,获得卵母细胞,用常规IVF-ET或ICSI受精,体外培养至6-10细胞期,取1-2个细胞或者胚胎发育到囊胚期取部分细胞.根据指征通过PCR或FISH进行相应的监测,再将2-3个经分析正常的胚胎移植入子宫。
    五.男性不育患者教育要点
    1.影响生育力的夫妻因素
    2.影响生育力的生活环境和药物因素
         1)影响生育力的生活环境因素
         2)影响生育力的药物因素
    3精液检查的教育要点
    4不育症治疗情况的教育要点

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